A 300 Jours des fermetures par l’ARS du Service des Urgences et de la Maternité de Die… ????
Santé : un coup de rabot à l’aveuglette
Cette année, aucune ambition de réformer le système de santé. Au lieu de cela, des «fuites» dans la presse au sujet des mesures que préparerait le gouvernement pour tenter de rééquilibrer les comptes de l’assurance-maladie. Traduisant une vision purement budgétaire de la question, ces mesures sont, hélas, parfaitement classiques : baisse de tarifs (médicaments, hôpital, actes de radiologie ou de biologie), baisse des remboursements de la Sécurité sociale (taux de prise en charge de certains médicaments, des consultations médicales, des dépenses hospitalières)… On rabote partout où l’on croit pouvoir le faire.
Un seul élément mérite qu’on s’y attarde : on attend des médecins qu’ils modèrent leur volume de prescription, grâce notamment aux «Capi», ces Contrats d’amélioration des pratiques individuelles, proposés aux médecins généralistes libéraux qui le souhaitent, et déjà adoptés en quelques mois par près de 30 % d’entre eux, malgré la vive opposition de certains syndicats médicaux. Ces contrats prévoient une rémunération à la «performance», selon que les médecins accomplissent ou non certains objectifs de santé publique et de modération des coûts.
Disons-le d’emblée : pour un défenseur du service public, il n’y a rien de choquant dans l’idée qu’un travailleur payé par les derniers publics (ou sociaux) doive rendre des comptes aux citoyens dont l’impôt le finance, et qu’il soit incité financièrement à fournir au public un service plus accessible et de meilleure qualité. Certes, insister sur l’aspect «individuel» des pratiques est peu pertinent, à l’heure où il est nécessaire d’encourager des pratiques de groupe, et où la médecine est de plus en plus une affaire collective. Certes, toute mesure de qualité est imparfaite et incomplète. Il n’en reste pas moins que ces contrats fournissent un outil, qui pourra évoluer au gré du développement des systèmes d’information sur la qualité des soins, au service d’une médecine plus efficiente.
En Angleterre, où la rémunération à la performance peut représenter 30 % du revenu d’un cabinet médical, sont ainsi récompensés, entre autres, le suivi régulier des patients diabétiques, les vaccinations, l’éducation thérapeutique des patients, ou le suivi de recommandations de bonnes pratiques cliniques ; le tout étant modulé selon les caractéristiques socio-économiques des patients pris en charge, incitant les médecins à s’installer dans des zones socialement ou sanitairement défavorisées. Cela dit, ce dispositif, récent en France, n’a pas encore fait l’objet d’une évaluation sérieuse de son coût et de ses impacts sur les pratiques médicales, ni a fortiori sur la santé des patients pris en charge. On reste donc baba par la précision du chiffre évoqué dans la presse d’une économie attendue de 550 millions grâce à ce dispositif. Un quart des économies annoncées relève, au mieux, d’un doigt mouillé.
Pour le reste, du rabot. Et, encore une fois, une baisse des remboursements, non seulement sur les médicaments, mais aussi sur les consultations médicales. Cette baisse sera compensée par les assurances complémentaires, dont la part dans le financement de la dépense de soins augmentera donc mécaniquement. Contrairement à l’assurance-maladie qui peut annoncer un déficit de 11,6 milliards, les mutuelles sont tenues à l’équilibre des comptes, elles augmenteront donc leurs tarifs, de 5 à 8 %.
Cette réformette s’inscrit de fait dans une tendance de fond, d’un transfert des dépenses de l’assurance-maladie vers les complémentaires. Ce qui pose plusieurs questions. En termes d’équité, la Sécurité sociale est financée par la CSG, forme d’impôt sur le revenu ; les cotisations versées aux assurances complémentaires, en revanche, sont défiscalisées pour les contrats collectifs, et indépendantes du revenu mais croissantes avec l’âge pour les contrats individuels. Comme une assurance complémentaire est nécessaire à une bonne couverture du coût des soins, que ce «prélèvement quasi obligatoire» soit de moins en moins financé selon les capacités financières n’est pas neutre…
En termes d’efficacité, rappelons que les assurances complémentaires remboursent les soins encore plus à l’aveugle que la Sécurité sociale : une information plus détaillée sur les traitements reçus par chaque assuré (et dont elles remboursent une part croissante) leur permettrait, pour le meilleur ou pour le pire, de contribuer à une régulation de l’offre de soins, par exemple en incitant les professionnels à prescrire, ou les patients à recevoir, les soins les plus pertinents. Mais de régulation de l’offre de soins, comme d’habitude, il ne sera pas question cette année.
Pierre-Yves Geoffard est professeur à l’Ecole d’économie de Paris, directeur d’études à l’EHESS.
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