Santé : on privatise ...

J'ai fait un rêve
Le système de santé français hybride (financement public, distribution publique et privée) a montré pendant longtemps sa supériorité sur le système anglais, pour l’essentiel étatique, et sur le système américain majoritairement privé. Cependant, l’augmentation annuelle régulière du coût de la santé atteignant 11 % du PIB, contre 9 % en Angleterre et 16 % aux USA, impose une régulation. La question est : laquelle ? De façon surprenante par ces temps de crise, c’est la régulation par le marché, à l’américaine, transférant une partie des coûts de la collectivité vers les ménages, qu’ont choisi nos dirigeants. En effet, pour les néolibéraux qui inspirent nos gouvernants, seul le marché libre où chacun achète selon ses moyens, permet d’assurer l’adéquation entre l’offre et la demande solvable, et seule la concurrence permet d’obtenir la qualité au moindre coût. Quant à la productivité des professionnels, elle ne peut être stimulée que par l’intéressement financier et la précarisation de l’emploi. Le « new management » industriel, associant recentrage de l’activité sur le « cœur de métier », rotation des tâches et mobilité des agents, permet la souplesse nécessaire à l’adaptation. Bref, le merveilleux modèle France Telecom !
Qu’importe que le marché ne puisse pas répondre au cahier des charges de la santé –utilité sociale, qualité élevée et moindre coût- comme l’ont montré toutes les expériences historiques, pour la simple raison que l’usager n’est pas un consommateur éclairé qui a choisi d’être malade, mais une personne plus ou moins affaiblie, plus ou moins angoissée, dont les besoins sont potentiellement illimités, ce qui rend le marché totalement manipulable. La seule question qui vaille est : comment appliquer ce projet mercantile au système de santé français ?
D’abord, en changeant le vocabulaire : ne dites plus médecins ou infirmières mais producteurs de soins, ne parlez plus de patients ou d’usagers mais de consommateurs ou de clients, ne dites plus répondre aux besoins de la population mais gagner des parts de marché, ne parlez plus de dévouement ou pire de sacerdoce mais de gains de productivité et de travail à flux tendu (d’aucuns ont fait le calcul qu’une consultation de patients sidéens n’est rentable que si elle ne dure pas plus de 12 minutes par patient), ne dites plus salaire ou indemnité mais part variable à l’activité. Au début on sourit puis on s’y fait, et en le répétant suffisamment, on finit par le penser.

Mais comment créer un marché qui n’existe pas ?
- D’abord en mettant en place un financement par un pseudo prix de marché administré (la tarification par pathologie dite à l’activité ou T2A), et surtout en imposant une convergence des tarifs (sorte de prix uniques) d’abord intra-sectorielle (entre tous les hôpitaux confondus), puis inter-sectorielle (public – privé), comme le réclame à corps et à cris la fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP). Cette convergence intersectorielle avait été reportée à 2018 sous la pression du mouvement des personnels soignants médicaux et paramédicaux des hôpitaux publics en avril dernier mais cédant au lobbying des cliniques privées commerciales Roseline Bachelot, revenant sur la parole donnée, a décidé de la mettre en place progressivement dès 2010 « à titre expérimental » bien sûr.  - Ensuite en supprimant dans la loi HPST les trois secteurs – hôpitaux publics, hôpitaux privés à but non lucratif participant au service public PSPH, et cliniques privées commerciales rassemblant l’ensemble sous le joli nom d’établissements de santé, ce qui permet ensuite à la Ministre de prétendre constituer, grâce aux agences régionales de santé (ARS), « un grand service public unifié de santé ». Tout l’art de la communication est dans « l’unifié » qu’il faut traduire par « vente à la découpe des missions de service public ». Légitimement, le président de la Générale de Santé, Monsieur Frédéric Rostand, se félicite que la loi HPST ait « ouvert plus largement les missions de service public aux établissements de santé privée, notamment la formation des internes et des chefs de clinique ». Résultats : à l’Assistance publique de paris (AP-HP), on parle de la suppression de 4 500 emplois dont 500 emplois médicaux d’ici 2012, à Lyon le Directeur Paul Castel a fait savoir que pour retrouver l’équilibre financier, « il faudra vendre l’immobilier, diviser par 4 les investissements, rationaliser la logistique, spécialiser les 17 hôpitaux, ne remplacer qu’un départ sur 4 pour le personnel administratif, 1 sur 2 pour le personnel médico-technique et 3 sur 4 pour les soignants ». Pendant ce temps, la Générale de Santé se félicite d’avoir investi 220 millions d’euros en 2008 et autant pour 2009, et d’avoir accueilli 450 praticiens dans les 18 derniers mois. En réalité, nous sommes au milieu du gué. Les concepteurs du projet avancent pas à pas.
Première étape : on nous a dit « T2A à moins de 50 %, délégation de pouvoirs de gestion aux médecins, augmenter l’activité ».
Deuxième étape 2008 : « T2A 100 %, cogestion entre les médecins et l’administration, améliorer l’efficience ».
Troisième étape 2009 : « HPST : fin de la cogestion, vous êtes là pour obéir au directeur, plafonnement des emplois et donc réduction de l’activité ».
Très vite, nous allons connaître la quatrième étape : « changement de statut des médecins hospitaliers devenant contractuels » (comme les directeurs d’hôpitaux). Puis la cinquième étape : « changement de statut de l’hôpital public, devenant un établissement privé à but non lucratif et changement de statut pour les personnels nouvellement embauchés ». Parallèlement, « pour sauver la Sécu » il est prévu d’augmenter le reste à charge pour les patients (franchises, forfaits, augmentation des tarifs des mutuelles, etc), puis le transfert de la gestion du financement des affections longue durée (ALD) aux mutuelles et aux assurances privées, au nom de l’amélioration de la qualité des soins grâce à des « contrats qualité personnalisés » négociés entre les assureurs et les professionnels.
On peut imaginer une sixième étape, avec la fin du monopole de la Sécurité Sociale et une septième avec l’abrogation de l’ ONDAM (Objectif national de dépense des l’Assurance Maladie). Ainsi serait né un nouveau système de santé, véritable co-production franco-américaine ayant gardé du système français la CMU et le financement des cas les plus graves par la collectivité, et ayant pris au système américain la gestion par les assureurs privés du marché rentable de la santé : un cauchemar pour les médecins et pour les malades, un rêve pour les assureurs et les « nouveaux manageurs ».
André Grimaldi
Service de diabétologie Pitié Salpêtrière
Auteur de « L’Hôpital malade de la rentabilité » Fayard.